Déficit en hormone de croissance chez l'

Déficit en hormone de croissance chez l'adulte

Diagnostic de la carence en hormone de croissance chez l'adulte

Jusqu'à il y a plusieurs années, le test de stimulation de l'hormone de croissance (GHST), qui mesure la capacité de l'hypophyse à produire de la croissance, était considéré comme le principal test biochimique pour le diagnostic de l'AGHD. Au cours des dernières années, la précision du test de stimulation de l'hormone de croissance (GHST) pour déterminer si une personne a un déficit en hormone de croissance adulte (AGHD) a été de plus en plus remise en question en raison de la variabilité des tests et de l'acceptation croissante de la valeur diagnostique significative de l'IGF-I en combinaison avec le GHST, du phénotype (caractéristiques physiques et mentales, antécédents médicaux, comme décrit ci-dessus) et d'une meilleure compréhension que, en l'absence d'une cause organique clairement définie pour l'AGHD, la physiologie unique de chaque personne évaluée rend le diagnostic de l'AGHD complexe et varié.

La déficience en hormone de croissance chez l'adulte (GHD) est un trouble multifactoriel dans lequel la dysfonction hypophysaire associée aux adénomes hypophysaires ou à leur traitement joue un rôle majeur. Le concept de déficit en hormone de croissance partiel (DGHP), reconnu par les endocrinologues pédiatriques depuis de nombreuses années, est désormais examiné chez les adultes pour une association entre la maladie hypothalamique-hypophysaire et les anomalies métaboliques et anthropométriques chez les personnes dont les niveaux de GH varient de DGHP sévère à des niveaux non-DGHP. Cependant, le GHD partiel devient plus difficile à diagnostiquer en présence d'obésité, avec l'âge croissant et en l'absence de déficits supplémentaires en hormones hypophysaires.

Les adultes atteints de GHD peuvent présenter une variété de signes et de symptômes, qui incluent une composition corporelle anormale avec une augmentation de la masse grasse (en particulier l'adiposité centrale), une diminution de la masse musculaire maigre, du volume de liquide extracellulaire, une diminution de la force musculaire, de l'énergie physique et de l'endurance, un manque de motivation, de la léthargie, de la labilité (changements d'humeur), de la dépression et une altération des fonctions cognitives.

Les tests biochimiques complets peuvent révéler les conditions suivantes qui sont également des marqueurs de l'AGHD : déséquilibre lipidique, athérosclérose, obésité, augmentation du cholestérol LDL et réduction de la sensibilité à l'insuline, et syndrome métabolique. Une IRM peut révéler une anomalie structurelle ou une tumeur dans le cerveau. Un test de fonction pulmonaire peut révéler une diminution de la capacité musculaire respiratoire des poumons. Un scanner DEXA (absorptiométrie à rayons X à double énergie) peut révéler une ostéoporose et un risque accru de fracture. Toutes ces conditions sont compatibles avec l'AGHD. L'hypopituitarisme et le GHD sont associés à une mortalité accrue.

Les tests biochimiques complets incluent initialement, mais ne se limitent pas à : numération globulaire complète (NGC) avec plaquettes différentielles, bilan métabolique complet, bilan thyroïdien, IGF-I, HbA1c, hormone lutéinisante, hormone folliculo-stimulante, testostérone, œstrogène (pour les femmes uniquement), DHEAS, androstènedione. Les tests biochimiques peuvent également révéler des carences en thyroxine, testostérone et stéroïdes androgéniques (DHEAS et androstènedione), des maladies et troubles du métabolisme, ainsi que des défauts génétiques pouvant interférer avec la sécrétion, l'absorption et l'utilisation de GH et IGF-I.

Lorsque l'IGF-I est bas, une enquête plus approfondie est justifiée pour déterminer la cause de la faible IGF-I, ce qui peut inclure (1) le test de l'IGF-II et des protéines de liaison de l'IGF ; (2) des tests de stimulation de l'hormone de croissance pour déterminer si l'hypophyse a la capacité de produire de l'hormone de croissance ; (3) les niveaux de zinc, de magnésium et de sélénium, ces minéraux étant nécessaires au bon fonctionnement de certaines enzymes essentielles aux processus métaboliques impliqués avec l'IGF-I et ses diverses protéines de liaison ; et, éventuellement, des tests pour les maladies et troubles métaboliques.

Le diagnostic de l'AGHD est souvent difficile en raison de l'absence de paramètres de croissance en tant que facteurs diagnostiques, en plus des effets d'autres troubles que les adultes acquièrent avec le temps. D'autres marqueurs sont donc nécessaires pour identifier les adultes atteints de GHD et qui pourraient potentiellement bénéficier d'une thérapie de remplacement par GH. Les directives de consensus pour le diagnostic et le traitement du GHD chez l'adulte incluent les patients présentant des preuves de maladie ou de trouble hypothalamo-hypophysaire, les patients ayant un GHD d'apparition infantile, et les patients ayant subi une ablation crânienne ou ayant des antécédents de traumatisme crânien. La suspicion de GHD est également renforcée en présence d'autres déficits hormonaux hypophysaires. Les tests pour le GHD incluent la mesure de GH lors de la réalisation de tests de stimulation de l'hormone de croissance (GHST) avec des agents provocateurs ayant une haute sensibilité et spécificité, y compris, mais sans s'y limiter, le test de tolérance à l'insuline (ITT). GHRH plus arginine ou GHRH et GHRP-6. Les résultats de plusieurs études ont révélé que les mesures non stimulées des niveaux de GH dans le sérum ou l'urine ne prédisent pas de manière fiable une carence chez les adultes. De plus, l'ITT comporte certains risques potentiels liés à son administration et sa reproductibilité est discutable, ce qui a incité au développement des tests mentionnés précédemment. Ainsi, dans les cas où l'ITT est contre-indiqué ou inconclusif, la combinaison d'arginine et de GHRH est une alternative efficace.

Les signes et symptômes de la carence en hormone de croissance peuvent être masqués par la testostérone ou la thyroxine, ou causés par des carences dans ces hormones ou par d'autres dysfonctionnements hormonaux ou par des troubles métaboliques. Dans de tels cas, la rhGH peut provoquer d'autres carences hormonales. Par exemple, le cortisol, ou en combinaison avec la testostérone chez les hommes, peut provoquer une polycythémie secondaire via l'hormone érythropoïétine, entraînant des conditions graves et même mortelles, telles que l'hémochromatose, l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral et la paralysie, ainsi que des dommages au foie. Le rhGH peut également stimuler la coagulation de la prothrombine et le temps de thromboplastine partielle activée chez les adultes atteints de GHD. Une quantité excessive de GH/rhGH entraîne également une augmentation significative du risque de cancer, de récidive du cancer et de diabète sucré.

Il est donc important d'identifier et d'écarter toute condition de ce type avant de diagnostiquer et de traiter le GHD/AGHD. Les antécédents médicaux du patient, ainsi que l'examen physique, les tests biochimiques et les examens appropriés du cerveau, sont essentiels pour le diagnostic et le traitement du patient pour l'AGHD.

Traitement de la carence en hormone de croissance chez l'adulte et de l'hypopituitarisme

Le traitement actuel de l'AGHD aux États-Unis est l'hGH qui est approuvé comme sûr et efficace par la FDA. Administration des aliments et des médicaments. Bien que fabriqué par divers fabricants, le rhGH contient une séquence d'ADN identique à celle de la GH naturelle, quelle que soit la source de matière première utilisée. Les processus de fabrication, l'indice de pH (alcalinité/acidité) des conservateurs contenus dans le diluant (partie liquide) de l'hGHr, les propriétés de stockage et de stabilité, ainsi que les technologies et dispositifs de livraison diffèrent selon chaque fabricant. Par conséquent, avec la possibilité d'une bioéquivalence minimale entre les produits rhGH, tous ces produits et leurs dispositifs de délivrance sont sûrs et efficaces. En général, le traitement par rhGH est surveillé par des tests à intervalles périodiques déterminés par l'endocrinologue, des changements dans la composition corporelle et le remodelage osseux, ainsi que des valeurs lipidiques.

Dans les premières années de traitement de l'AGHD, la rhGH était dosée en fonction du poids corporel, ce qui a entraîné des niveaux relativement élevés d'IGF-I. D'après l'expérience des patients ces dernières années, avec des événements indésirables mineurs mais aggravants tels que l'œdème et les douleurs articulaires, des doses plus faibles se sont révélées efficaces, mais plus sûres, avec une réduction des niveaux d'IGF-I. De plus, plus une personne est âgée, plus elle est sensible à l'IGF-I et nécessite moins de rhGH pour atteindre un niveau sûr et efficace d'IGF-I. L'expérience sur le Forum de Discussion HGF montre que pour les adultes d'âge moyen, une dose de 0,4 mg à 0,8 mg de rhGH par jour, et pour les personnes âgées, une dose de 0,2 à 0,4, peuvent être suffisantes pour traiter l'AGH. Ces estimations sont cohérentes avec les schémas posologiques jugés adéquats dans des études récentes sur les schémas posologiques.

Avantages du traitement par hormone de croissance recombinante

Une injection quotidienne sous-cutanée de rhGH peut inverser de nombreux symptômes et signes de carence en hormone de croissance. À ne pas négliger, c'est que la rhGH, indépendamment de sa corrélation avec l'IGF-I, présente des avantages importants dans l'élimination ou la réduction de la labilité (les hauts et les bas émotionnels) et de la dépression à des niveaux relativement bas, quel que soit le mg/kg/semaine déterminé par le poids d'une personne. L'expérience sur le forum de discussion HGF montre que, quel que soit le poids, au moins pour les adultes, 0,2 mg de rhGH par jour peuvent éliminer ou réduire de manière significative la labilité et la dépression. La physiopathologie de ces résultats positifs semble être les effets médiateurs et régulateurs naturels de la rhGH sur les neurotransmetteurs du système nerveux central (SNC), qui semblent être plus efficaces que les médicaments psychotropes. (physiologie naturelle).

RÉSULTATS :

Après 3 et 6 mois de traitement par rhGH dans la phase à étiquette fermée, une amélioration significative des performances attentionnelles a été observée par rapport à la ligne de base dans le groupe rhGH mais pas dans le groupe placebo. Après 6 mois, les scores d'attention étaient significativement différents entre le traitement par rhGH et le placebo pour le test de cancellation de chiffres et marginalement différents pour le test de trail-making. En revanche, la mémoire verbale à long terme et l'intelligence non verbale ne se sont pas améliorées par rapport à la ligne de base pendant la thérapie, et la mémoire à court terme s'est améliorée à la fois dans le groupe GH et dans le groupe placebo après 3 et 6 mois. Cela a été considéré comme un effet placebo ou d'entraînement. Dans la phase en ouvert, une amélioration supplémentaire de l'attention a été observée dans le groupe GH et un traitement ultérieur avec rhGH pendant 3 et 6 mois dans le groupe placebo a également significativement amélioré la performance attentionnelle, soutenant les résultats du groupe rhGH au cours des 6 premiers mois de la phase en double aveugle. CONCLUSION : Le traitement par rhGH semble avoir un effet bénéfique sur la performance attentionnelle chez les patients adultes hypopituitaires souffrant d'une carence en GH lorsqu'ils sont traités pendant au moins 3 mois. Notre étude ne soutient pas un rôle de la GH dans l'influence de la mémoire verbale ou de l'intelligence non verbale.

L'introduction de l'hormone de croissance recombinante (GH) pour le traitement du GHD a ouvert de nouvelles voies de traitement mais a également soulevé des inquiétudes quant aux éventuels effets métaboliques indésirables à long terme de la GH, tels que l'effet potentiel de la GH sur la sensibilité à l'insuline et une détérioration de la tolérance au glucose. Les recherches ont montré que la GH induit une résistance à l'insuline par la stimulation de la lipolyse et un passage concomitant de l'oxydation du glucose à l'oxydation des lipides, tant lors du traitement aigu que chronique. Cependant, bien que cet effet soit constant de la thérapie par GH, cela ne signifie pas en soi qu'il conduit à une tolérance anormale au glucose et au diabète sucré. Cet article discute de cet effet et d'autres effets métaboliques potentiels à long terme de la GH, et soulève un certain nombre de questions à aborder dans les recherches futures.

Les anomalies du LDL-cholestérol semblent s'améliorer avec le remplacement par la GH, même si elles sont maintenues dans la plage de doses physiologiques ; la plus grande amélioration se produit chez les sujets ayant des valeurs de cholestérol total et LDL plus élevées au départ et chez les patientes atteintes de GHD à début adulte par rapport aux patients atteints de GHD à début infantile. En revanche, l'hypertriglycéridémie n'est pas corrigée par le remplacement par GH. La majorité des rapports suggèrent que le remplacement de GH augmente les niveaux de Lipoprotéine-a. Une observation à long terme sera nécessaire pour déterminer si le remplacement de GH réduit la morbidité et la mortalité cardiovasculaires chez les adultes atteints de DGH. La réduction de la masse musculaire et de la force associée au GHD a été démontrée pour s'améliorer après le remplacement par GH. Le traitement par GH améliore également la performance maximale et submaximale à l'exercice chez les adultes atteints de GHD. Les effets sur le métabolisme des protéines, la dépense énergétique et le métabolisme thyroïdien chez les adultes atteints de DGH sont également critiques.

Le remplacement de l'hormone de croissance a un effet bénéfique à long terme sur la masse musculaire et la fonction chez les patients atteints de DGH de tous âges, bien qu'il semble y avoir un effet plus important sur la normalisation de la masse musculaire et de la fonction chez les jeunes hommes et chez les adultes ayant une DGH d'apparition à l'âge adulte par rapport à ceux ayant une DGH d'apparition dans l'enfance. Les résultats suggèrent également que l'entraînement physique concomitant pourrait encore améliorer les résultats de la thérapie de remplacement par GH.

Les effets bénéfiques du remplacement par rhGH, décrits après un remplacement à court terme par rhGH, sont maintenus à long terme jusqu'à 7 ans.

Comprendre les mécanismes par lesquels la GH antagonise l'élimination du glucose stimulée par l'insuline dans les muscles est un domaine de recherche important pour l'avenir, avec des implications pour une variété de conditions cliniques allant de la malnutrition à l'obésité et au diabète de type 2.

Il a été conclu que les individus atteints de GHD présentent des troubles cognitifs et que ceux-ci sont en partie améliorés par le traitement à la GH.

La plupart des études disponibles indiquent que le GHD peut entraîner de petits, mais cliniquement pertinents changements dans la mémoire, la vitesse de traitement et l'attention. Certaines de ces modifications peuvent être inversées par le remplacement par GH, bien que le nombre d'études d'intervention fiables soit limité. En plus de la pertinence clinique possible de l'amélioration neuropsychologique suite au remplacement de la GH chez les patients atteints de GHD, les résultats observés peuvent être d'un intérêt pour les études sur la performance neurocognitive dans d'autres conditions associées à des changements de l'activité de l'axe somatotrope, et dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques sous-jacents.

Une étude sur les adultes déficients en GH a révélé qu'après 33 mois de traitement par GH, la DMO et la DMC ont augmenté dans une plus grande mesure chez les hommes atteints de DGH que chez les femmes. Il existe également une différence de genre dans les augmentations des niveaux sériques du facteur de croissance analogue à l'insuline I et des marqueurs biochimiques osseux pendant le traitement par GH. La raison de ces résultats est inconnue, et le rôle des stéroïdes sexuels dans la détermination de la réponse à la thérapie par GH reste à être pleinement élucidé.

Une corrélation positive significative a été observée entre la DMO (scores z) et l'âge à tous les sites squelettiques étudiés. Dans l'ensemble, peu de patients, à l'exception de ceux âgés de moins de 30 ans, avaient une masse osseuse significativement réduite (c'est-à-dire un score z de BMD inférieur à -2) ; la correction de la BMD pour fournir une mesure pseudo-volumétrique de la BMD a suggéré que la stature réduite des jeunes patients pourrait expliquer, au moins en partie, cette fréquence plus élevée de scores z de BMD inférieurs à la normale. Malgré une DMO normale, cependant, une augmentation de la prévalence des fractures peut encore être observée chez les adultes âgés atteints de GHD en raison de l'augmentation des chutes liées à la faiblesse musculaire et aux défauts du champ visuel.

Les patients atteints de GHD avec AO-IGHD et AO-MPHD présentent une expression clinique similaire et réagissent de manière similaire au remplacement par GH. Les patients atteints de CO-IGHD sont moins gravement affectés par l'AGH que les patients atteints de CO-MPHD, mais, néanmoins, les deux groupes présentent un profil lipidique défavorable comparable et une mauvaise qualité de vie et répondent favorablement au traitement de remplacement par l'AGH. Ces résultats soutiennent le concept selon lequel la GH seule est responsable de la plupart, sinon de tous, des aspects métaboliques des patients hypopituitaires recevant une thérapie de remplacement conventionnelle, indépendamment de l'âge de début ou de l'étiologie. En conséquence, la thérapie de remplacement par GH non seulement présente un bénéfice potentiel chez les patients GHD avec des déficits hormonaux supplémentaires, mais l'indication du traitement doit également être étendue aux patients avec GHD isolé.

La thérapie par GH peut augmenter le métabolisme du cortisol, ce qui peut à son tour précipiter une insuffisance surrénalienne chez les patients hypopituitaires qui ont une carence partielle de l'hormone messagère hypophysaire, l'hormone corticotrope. Mais la DGH augmente également la production de cortisol dans les tissus cibles clés, y compris le foie et le tissu adipeux, ce qui entraîne une résistance à l'insuline et une adiposité viscérale. Cependant, les effets bénéfiques de la GH sur les facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients atteints d'hypopituitarisme peuvent être un effet indirect des altérations du métabolisme du cortisol. De plus, la modulation du métabolisme du cortisol par la GH/IGF-I peut sous-tendre la pathogenèse de maladies courantes telles que l'obésité centrale et l'ostéoporose idiopathique.

Couverture d'assurance maladie pour la carence en hormone de croissance chez l'adulte

La couverture d'assurance pour le traitement de l'AGHD par rhGH est une question distincte du diagnostic de l'AGHD. Aux États-Unis, de nombreuses compagnies d'assurance couvrent la rhGH uniquement pour l'AGHD sévère, comme en témoigne un ou deux GHST, chacun avec un agent stimulant différent, avec un seuil de 5 ng/mL de nGH sur n'importe quel des cinq échantillons de sang prélevés sur une période de trois heures, sauf en cas de panhypopituitarisme, de traumatisme ou d'ablation de l'hypophyse. Dans ces derniers cas, la condition, plus un faible IGF-I, et des signes et symptômes compatibles avec l'AGHD sont généralement acceptés par les compagnies d'assurance pour la couverture du rhGH.

Source principale d'information

1. Directives de l'American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) pour la pratique clinique de l'utilisation de l'hormone de croissance chez les adultes et les enfants - mise à jour de 2003 Lignes directrices de l'American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) pour la pratique clinique de l'utilisation de l'hormone de croissance chez les adultes et les enfants - mise à jour de 2003

2. Mise à jour des directives pour l'utilisation de l'hormone de croissance chez les enfants : La Société Pédiatrique Lawson Wilkins

3. Comité des Médicaments et Thérapeutiques de la Société d'Endocrinologie