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FORMULAIRE DE PRÉSENTATEUR ET MODÉRATEUR HGF

INSTRUCTIONS : Entrez les informations demandées ci-dessous

Date de l'activité
Jour
Mois
Année
End Date of Activity
Jour
Mois
Année
Rôle dans l'activité de FMC

Ineligible Companies:


Please note that ineligible companies are not eligible for accreditation.

ACCME has incorporated eligibility information directly into the Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education. Companies that are ineligible to be accredited in the ACCME System (ineligible companies) are those whose primary business is producing, marketing, selling, re-selling, or distributing healthcare products used by or on patients. Examples of such organizations include:

  • Advertising, marketing, or communication firms whose clients are ineligible companies

  • Bio-medical startups that have begun a governmental regulatory approval process

  • Compounding pharmacies that manufacture proprietary compounds

  • Device manufacturers or distributors

  • Diagnostic labs that sell proprietary products

  • Growers, distributors, manufacturers or sellers of medical foods and dietary supplements

  • Manufacturers of health-related wearable products

  • Pharmaceutical companies or distributors

  • Pharmacy benefit managers

  • Reagent manufacturers or sellers

Standard 2: Prevent Commercial Bias and Marketing in Accredited Continuing Education


Standard 2 applies to all accredited continuing education. Accredited continuing education must protect learners from commercial bias and marketing.

1. The accredited provider must ensure that all decisions related to the planning, faculty selection, delivery, and evaluation of accredited education are made without any influence or involvement from the owners and employees of an ineligible company.

2. Accredited education must be free of marketing or sales of products or services. Faculty must not actively promote or sell products or services that serve their professional or financial interests during accredited education.

3. The accredited provider must not share the names or contact information of learners with any ineligible company or its agents without the explicit consent of the individual learner.

As an ACCME-accredited CME provider, the Tennessee Medical Association (TMA) only certifies activities for AMA PRA Category 1 Credit™ in which the content is based on:


  • the educational needs of physicians,

  • rigorous scientific evidence from research or the clinical experience of experts, and

  • development that is independent of commercial influence.


ACCME guidelines require that anyone who is in a position to develop or contribute to the development of CME content disclose to participants any relevant financial relationships with ineligible companies - entities that produce, market, re-sell, or distribute healthcare goods or services used by patients.

If financial relationships exist, the individual must ensure that the content they contribute remains evidence-based, addresses identified educational needs, and is free of commercial bias.

ACCME standards also stipulate that any individual who does not provide the requested disclosure information prior to assuming their role in a CME activity must not participate in the activity.

I acknowledge and agree to all the statements above. I understand that failure to fully complete this form or provide required disclosures may result in my being prohibited from participating in the CME activity.
Within the past 24 months, I or my spouse/partner have had financial relationships with ineligible companies - entities that produce, market, re-sell, or distribute healthcare goods or services used by patients. Please select one of the following:
Role
Le mode de dessin a été sélectionné. Le dessin nécessite une souris ou un pavé tactile. Pour l'accessibilité du clavier, sélectionnez « Saisir » ou « Importer ».
Date
Jour
Mois
Année

OBJECTIFS D'APPRENTISSAGE (Ne s'applique pas aux modérateurs)

Veuillez fournir vos objectifs orientés vers l'action pour votre présentation. Décrivez les changements dans les compétences et les aptitudes (compétence), la pratique médicale (performance) et les résultats pour les patients plutôt que de simplement décrire des changements de connaissances.

Terminez cette phrase pour chaque critère :


À la suite de ma présentation, les apprenants devraient être capables de :

En signant, vous acceptez de respecter les politiques et règlements mentionnés dans ce formulaire.

  • Je veillerai à ce que le contenu de cette activité, y compris toute présentation des options thérapeutiques, inclue des recommandations pour les soins aux patients basées sur la science actuelle, les preuves et le raisonnement clinique tout en offrant une vue juste et équilibrée des options diagnostiques et thérapeutiques.


  • Je veillerai à ce que toutes les recherches scientifiques mentionnées, rapportées ou utilisées dans l'enseignement accrédité pour soutenir ou justifier une recommandation de soins aux patients soient conformes aux normes généralement acceptées de conception expérimentale, de collecte de données, d'analyse et d'interprétation.


  • Je veillerai à ce que les nouveaux sujets et les sujets en évolution dans la FMC soient clairement identifiés comme tels dans la ou les présentations, sans promouvoir ni défendre des pratiques qui ne sont pas ou pas encore adéquatement basées sur la science actuelle, les preuves et le raisonnement clinique.


  • Je ne plaiderai pas en faveur d'approches non scientifiques du diagnostic ou de la thérapie, ni de manières de pratiquer les soins de santé qui présentent des risques ou des dangers supérieurs aux bénéfices ou qui sont connues pour être inefficaces dans le traitement des patients.


  • Je veillerai à ce que la présentation de l'information favorise la qualité ou les améliorations dans le secteur de la santé et ne promeuve pas un intérêt commercial spécifique ou une entreprise non éligible.


  • L'éducation accréditée que je fournis servira à maintenir, développer ou augmenter les connaissances, compétences et performances professionnelles ainsi que les relations qu'un médecin utilise pour fournir des services aux patients, au public ou à la profession. 


  • L'éducation que je fournis sera juste et équilibrée, et tout contenu clinique soutiendra des soins aux patients sûrs et efficaces.


  • L'éducation accréditée que je fournis dans mes supports éducatifs (diapositives, résumés, documents, etc.) sera exempte de marketing ou de vente de tous produits/services, y compris les logos, les noms commerciaux ou les messages de groupe de produits, et je ne ferai pas activement la promotion ou la vente de produits/services qui servent mes intérêts professionnels.


  • Je vérifie qu'avant la présentation, j'ai demandé et/ou obtenu l'autorisation des titulaires de droits d'auteur pour reproduire/copier, à partir de leur travail, les parties de ma présentation qui sont protégées par les lois sur le droit d'auteur. Je reconnais que la Human Growth Foundation ne sera pas tenue légalement responsable de toute fausse déclaration de ma part concernant une violation des droits d'auteur.


  • Si je présente des cas spécifiques de patients ou des antécédents médicaux, j'atteste que j'ai une autorisation conforme à la HIPAA pour toute information de santé protégée (PHI) dans les supports de présentation ou que j'ai déidentifié tous les supports dans la mesure du possible en conformité avec les lois de mon organisation et de l'État. Les activités éducatives se déroulant hors campus (UTMC) doivent être complètement désidentifiées.


    1. reconnaître que la Human Growth Foundation ou ses représentants peuvent demander à examiner ma présentation et/ou mon contenu avant l'activité, et je fournirai le contenu éducatif et les ressources à l'avance en respectant tous les délais demandés.

    2. reconnaître que le Bureau de la FMC peut avoir quelqu'un qui assiste ou surveille l'activité pour s'assurer que les présentations, les supports éducatifs et l'activité sont éducatifs, et non promotionnels.

    3. par la présente, je consens à la duplication de ma présentation et à son inclusion dans les supports de cours et dans tout matériel durable conservé en lien avec le cours, sous tout format ou média.

    4. reconnaître que les directives d'accréditation de la formation continue m'interdisent d'accepter tout remboursement (honoraires, paiements supplémentaires, remboursements, cadeaux financiers ou échanges en nature) pour cette présentation de toute source autre que la Human Growth Foundation ou l'organisation pour laquelle je présente.

  • Ma déclaration fournie ci-dessus est exacte pour les 24 derniers mois.


  • Mes relations financières n'influenceront ni ne biaiseront l'éducation lors de cette activité.


  • Je contacterai le Bureau de FMC de l'HGF s'il y a des changements dans mes relations financières avant le début de l'activité.


  • En tapant ou en signant mon nom ci-dessous, j'atteste que les informations ci-dessus sont exactes et complètes, et j'accepte de m'y conformer.

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